平成22年度4月より、突合点検･縦覧点検が始まりました。これらについては、皆様も既にご存知かもしれませんが、簡単にその内容を復習してみます。
突合点検とは、調剤薬局で処方された医薬品、つまり処方箋のデータが審査の対象となることを意味します。適応病名の有無はもちろん、投与量や日数、病名との禁忌、医薬品同士の禁忌などが対象と言われています。
縦覧点検は過去6ヶ月の医科レセプト内容が対象とされています。過去月の算定内容まで遡り、複数月にわたって、一定期間内の算定回数が妥当であるか、医薬品の投与日数は多すぎないかなどが審査対象となっているようです。
いずれも、支払基金や国保連合会が、コンピュータチェックを導入し、可能になった項目と言えます。
そして、平成24年度からは、オンライン請求用のファイルであるレセプト電算ファイルに、診療行為・医薬品に対しての算定日情報の記載が必須となりました。
病名開始日と算定日のチェックが厳格化されているだけではなく、週単位・日数単位での審査が可能となっています。突合・縦覧点検のように発表されているわけではありませんが、今後は算定日に起因する審査が、より一層厳しくなっていくことが予想されます。
平成27年度に向けて、支払基金のコンピュータチェック利用による査定率は全体の70%に達すること、突合・縦覧点検の審査についても更に厳格化されることが、「支払基金サービス向上計画」に記載されています。
平成20年度の支払基金の医科査定率・金額は「0.197%・206億円」でしたが、平成22年度は「0.215%・243億円」、そして平成24年度は「0.289%・302億円」となっています。現場にて実感されている方も少なくないと思いますが、この6年間で実に1.5倍になっているのです。
また、24年度の査定内容を見ても、突合・縦覧点検はその構成比11%となっており、少しずつではありますが、比率が高くなってきています。
ではこの状況に、医療機関側はどう対応すればよいのでしょうか。
多岐にわたる細かいチェック項目が設けられ、徐々に増えていく査定に関して、黙認するしかないのでしょうか。それとも対策として、今まで以上に時間と人力をかけて、レセプト点検を行うことを選択しますか？
おそらく、最も効率的な答えは、審査側と同様に医療機関側でもコンピュータを使ってチェックを行うよう、対応していくということです。
レセプト点検のサポートとして、レセコン・電子カルテの入力時に病名漏れや禁忌チェックなどを行い、簡易的に点検を行ってくれる機能が付いたものがあります。
また、レセプト電算ファイルを利用して、毎月の点検業務を行う際に、本格的な内容でサポートする、レセプトチェックシステムもあります。現在ではレセプトチェックシステムも多種多様ではありますが、縦覧・突合点検はもちろん、禁忌チェック、算定日チェックなど、精度の高いレセプトを提出できるよう、点検をサポートしてくれるものも出てきています。
今後も更に詳細なチェックで査定項目が増えていくことは容易に想像できます。医療機関側も早めに、前述のようなコンピュータシステムを利用して対応・対策を行っていくとよいでしょう。

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今回は、医療分野のIT専門家から、レセプト点検についてお話いただきました。
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